关键词：十八反的临床应用；后背大面积发凉疼痛半个月，3剂而愈；夜尿频8年，6剂而愈
病例实录刘某，女，62岁。初诊日期：2013年12月4日。
主诉：间断气短、心慌、周身无力半年余，加重伴后背大面积发凉疼痛半个月。
现病史：患者12年前因肺癌于北医三院，行左肺切除1/2术，术后一般情况尚可。半年前因卵巢癌再次于北医三院行卵巢、子宫摘除术，术后出现气短、心慌、周身无力症状。
近半个月出现气短、心慌、周身无力症状加重，并伴后背大面积发凉疼痛。
刻下症：室内活动后即出现气短、心慌，偶有胸前区疼痛，周身无力，后背大面积发凉、疼痛，后半夜尤甚，得衣被不缓解，腰酸痛，偶有头晕，偶有咳痰，白痰不易咳出，口干，情志抑郁，性情急躁，时有汗出，纳差，厌油腻，眠可，夜尿频，5-6次/夜（持续8年），小便黄，大便1日2-3次。
查体：精神萎靡，舌淡红，苔薄黄，脉弦细，尺脉弱。
方证辨证《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”笔者通过临床总结认为附子汤的方证是：畏寒，手足寒甚，后背发凉，身体痛，骨节痛，脉沉。本案患者症见精神萎靡，后背大面积发凉、疼痛，后半夜尤甚，得衣被不缓解，腰酸痛。符合附子汤的方证，故方证辨证为附子汤证。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”笔者临床体会到小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。本案患者罹患肺癌、卵巢癌等，长期受大病、慢病折磨，情志抑郁，性情急躁，纳差，脉弦细。符合小柴胡汤的方证，故方证辨证为小柴胡汤证。
诊断与治疗中医诊断：肺积 附子汤证 小柴胡汤证。
西医诊断：1、肺癌术后 2、卵巢癌术后 卵巢摘除术后 子宫摘除术后。
治疗：方用附子汤合小柴胡汤。
黑顺片25g（先煎1个小时），茯苓30g，炒白术15g，党参30g，生白芍15g，柴胡15g，清半夏12g，炙甘草30g，黄芩15g，大枣20g，生姜12g。
水煎服，日1剂，分2次早晚服用，6剂。
二诊：患者诉气短、心慌明显缓解，现上二层楼已无明显不适。性情急躁好转约50%，后背发凉疼痛、腰酸痛服药第3天即愈，现夜尿2-3次，大便1日2次，成形。
治疗：继续服用3剂，患者诉已经无气短、心慌、后背大面积发凉疼痛、夜尿频症状，并心情舒畅，观之气色如常人。患者家属言患者治疗前后判若两人。
随访2周，患者无明显不适。
按语《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。小柴胡汤：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，洗，甘草，炙，生姜各三两，切，大枣十二枚，擘。”小柴胡汤具有开郁转枢，推动气机的功效。本案患者罹患肺癌、卵巢癌等，长期受大病、慢病折磨，情志抑郁，性情急躁，纳差，脉弦细。符合小柴胡汤的方证，故用之以治少阳之气抑郁不舒。
另外，本案患者应用了“配伍禁忌十八反”的药物：附子与半夏（乌头反半夏、瓜蒌，即川乌、附子、草乌反半夏、瓜蒌）。笔者在临床多次将附子、半夏同用，只要方证相应，疗效甚佳，且未见任何不良反应。
方证总结
✦附子汤的方证是：畏寒，手足寒甚，后背发凉，身体痛，骨节痛，脉沉。
✦小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。
医案来源：《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》
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